T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                                                      ANKARA

26.04.2011 tarih ve 27916 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanarak yürürlüğe giren 6225 Sayılı Kanun ile Diş Tabipliğinde Uzmanlık Dalı olarak belirlenen ………………………… alanında ….. / ….. / .............. tarihinde başladığım doktora eğitimimi ….. / ….. / .........  tarihinde tamamladım.

Söz konusu Kanun’un 12. Maddesi ile 1219 sayılı Kanuna eklenen Geçici 8 inci Madde hükümleri dahilinde, diş tabipliği alanındaki …………………………………………………… uzmanlığımın tescil iş ve işlemlerinin yapılarak düzenlenecek uzmanlık belgesinin ………………………................................................. gönderilmesini arz ederim.

                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                               ….. / ….. / 20 ….

                                                                                                                               Adı Soyadı

                                                                                                                               İmza

Adı Soyadı                             :

T.C. Kimlik Numarası            :

İletişim Adresi                       :

Telefon                                   :

Ekleri:

1. Diş Hekimliği diplomasının noter tasdikli veya aslı gibidir sureti (1 adet)
2. Doktora belgesi (Diploma veya Geçici Mezuniyet) noter tasdikli veya aslı gibidir sureti (1 nüsha)
3. Eğitim Kurumundan (Sağlık Bilimleri Enstitüsü) alınan doktora eğitim belgesi (1 adet)
4. Uzmanlık belgesi harcı alındı makbuzu aslı (Maliye Bakanlığı tarafından o yıl için belirlenen miktar)